BEZPIECZEŃSTWO ZNIECZULEŃ MIEJSCOWYCH U DZIECI – LEKI, ZALECENIA I NOWOCZESNE SYSTEMY PODAWANIA

Bezpieczeństwo znieczuleń miejscowych u dzieci – leki, zalecenia i nowoczesne systemy podawania

Aneta Olszewska, Katarzyna Cieślińska
Local anesthesia safety in children – anesthetic agents, recommendations and modern technologies

Poradnia Stomatologii Dziecięcej
Klinika Wad Rozwojowych Twarzy
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
p.o. Kierownika: dr hab. Barbara Biedziak

Adres do korespondencji:
dr n. med. Aneta Olszewska
e-mail: anetaol@ump.edu.pl

Streszczenie
Znieczulenie miejscowe ma na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych podczas zabiegów stomatologicznych, jednocześnie jednak może być przyczyną dyskomfortu i lęku pacjenta przed ich wykonaniem.
Rozwój nowych technologii i wprowadzenie systemów komputerowo sterowanego podawania znieczulenia (CCLAD) stwarza możliwość bezbolesnego prowadzenia zabiegów stomatologicznych. W przypadku młodych pacjentów szczególnie istotne jest bezpieczeństwo iniekcji z zastosowaniem CCLAD dzięki automatycznej aspiracji, kontrolowanej prędkości podawania i ciśnienia, a także możliwości ograniczenia toksyczności anestetyku poprzez stosowanie minimalnej dawki.

Abstract
Local anesthesia is administered to reduce pain during dental treatments, but may itself cause pain and contribute to increased dental fear.
The development of new technologies and the introduction of computer-controlled local anesthetic delivery systems (CCLAD) creates the possibility of painless dental procedures. In the case of young patients, CCLAD injection safety is particularly important due to automatic aspiration, controlled delivery speed and pressure, as well as the ability to reduce the toxicity by using a minimum dose of the anesthetic.

Hasła indeksowe: systemy komputerowo sterowanego podawania znieczuleń (CCLAD), leki do znieczuleń miejscowych, stomatologia dziecięca

Key words: computer-controlled local anesthetic delivery system (CCLAD), anesthetic agents, pediatric dentistry

WstępWprowadzenie do leczenia stomatologicznego dzieci nowoczesnych urządzeń i technologii umożliwia między innymi skuteczne leczenie skomplikowanych przypadków endodontycznych, pourazowych, rekonstrukcyjnych czy chirurgicznych. Ograniczeniem pozostaje wciąż jednak lęk i strach przed doświadczonym w przeszłości lub oczekiwanym bólem.

Znieczulenie miejscowe jest obecnie skutecznym i bezpiecznym sposobem kontroli bólu w trakcie zabiegów stomatologicznych, który szczególnie w grupie dzieci i młodzieży pozwala na budowanie pozytywnych relacji lekarz-pacjent. W przypadku pacjentów w wieku rozwojowym istotne jest unikanie doznań bólowych związanych z leczeniem stomatologicznym, tak aby nie prowadzić do rozwoju dentofobii.

Rozwój systemów komputerowo sterowanego podawania znieczulenia (computer-controlled local anesthetic delivery system – CCLAD) pozwala na wprowadzenie dzieci do zabiegów stomatologicznych bez obciążenia negatywnymi emocjami związanymi z bólem podczas iniekcji lub w trakcie zabiegu, czy też po jego zakończeniu.

Leki do znieczuleń miejscowych zalecane w stomatologii dziecięcejLeki miejscowo znieczulające, stosowane w postaci iniekcji, podczas zabiegów stomatologicznych u pacjentów poniżej 18. roku życia, to pochodne amidowe takie jak: artykaina, lidokaina i mepiwakaina (1, 2).

Wywołują one również rozszerzenie naczyń krwionośnych i mają działanie ogólnoustrojowe, które może manifestować się w różny sposób w zależności od ich stężenia w osoczu. W związku z tym dodawane są środki obkurczające naczynia krwionośne, takie jak adrenalina lub noradrenalina, które obniżają miejscowe wchłanianie anestetyków do układu krążenia i ryzyko osiągnięcia ich wysokiego stężenia w osoczu. U dzieci rekomendowanym środkiem obkurczającym naczynia jest adrenalina (1, 3). Stosowanie leków miejscowo znieczulających z dodatkiem środków obkurczających naczynia jest zalecane do większości zabiegów stomatologicznych u dzieci i młodzieży. Przeciwwskazaniem do stosowania środków obkurczających naczynia jest potwierdzone testami alergicznymi uczulenie na wodorosiarczan, a także terapia lekami antydepresyjnymi czy zażywanie narkotyków (3).

Lidokaina występuje w postaci 2% roztworu chlorowodorku lidokainy, 2% roztworu chlorowodorku lidokainy z adrenaliną (1:50 000, 1:80 000, 1:100 000) oraz 2% roztworu chlorowodorku lidokainy z noradrenaliną (1:100 000). Wszystkie preparaty lidokainy mogą być stosowane u dzieci bez ograniczeń wiekowych (1, 3).

Mepiwakaina dostępna jest w postaci 3% chlorowodorku mepiwakainy oraz 2% roztworu chlorowodorku mepiwakainy z adrenaliną. Bez ograniczeń wiekowych mogą być stosowane preparaty 3% Mepidont, 2% Mepidont (Molteni Dental), bez ograniczeń wiekowych, ale od 20 kg masy ciała Mepivastesin (3M Deutschland GmbH) oraz od 4. roku życia 3% Scandonest (Septodont).

Artykaina występuje w postaci 4% roztworu chlorowodorku artykainy z adrenaliną (1:100 000, 1:200 000). Wszystkie preparaty artykainy mogą być stosowane od 4. roku życia. Do większości zabiegów stomatologicznych u dzieci rekomendowana jest 4% artykaina z adrenaliną 1:200 000 (1-3). Obecnie zalecane jest stosowanie u małych dzieci do 4. roku życia 2% lidokainy z 1:100 000 noradrenaliną (4).

Występowanie leków znieczulających w postaci roztworów o różnych stężeniach oraz w ampułkach o różnej objętości (1,7; 1,8 i 2 ml) może być przyczyną ryzyka podania niewłaściwej dawki.Zaleca się podawanie jak najmniejszych dawek leków znieczulających, które zapewniają skuteczne znieczulenie adekwatne do procedury klinicznej. Ze względu na rodzaj i czas trwania zabiegu proponuje się: do krótkich – leki bez adrenaliny (2% lidokaina, 3% mepiwakaina), do średnich – leki z adrenaliną (2% lidokaina z adrenalina 1:100 000, 4 % artykaina 1:200 000), a do długich – 4% artykaina 1:100 000 (1,5).

Średni czas utrzymywania się efektu znieczulenia miazgi wynosi 60 minut dla 2% lidokainy z 1:100 000 adrenaliną, 50 minut dla 2% mepiwakainy z 1:200 000 noradrenaliną i 25 minut dla 3% mepiwakainy bez środka obkurczającego naczynia (5, 6). Warto pamiętać, że znieczulenie tkanek miękkich utrzymuje się dłużej niż znieczulenie miazgi, stąd w przypadku dzieci powinno ograniczać się dawkę stosowanego leku, tak aby uniknąć ryzyka uszkodzenia warg, języka czy policzka wskutek samouszkodzenia przy braku czucia po wykonanym znieczuleniu.

Długo działające leki do znieczuleń miejscowych (na przykład bupiwakaina) nie są zalecane do stosowania u dzieci ze względu na duże ryzyko uszkodzenia tkanek miękkich podczas dłuższego czasu utrzymywania się efektu znieczulenia po zakończeniu zabiegu często nieadekwatnego do potrzeb anestezji w tej grupie pacjentów (7).

Do znieczuleń śródwięzadłowych (PDL) natomiast, według danych z piśmiennictwa, nie zaleca się leków o stężeniu 4%, zawierających środek obkurczający naczynia w stężeniu 1:100 000, a także 2% z 1:50 000 (8).Oprócz leków miejscowo znieczulających w postaci do wstrzyknięć w stomatologii dziecięcej stosowane są leki powierzchniowo znieczulające (amidowe i estrowe) w postaci żeli, kremów i sprayów (9). Należą do nich lidokaina, benzokaina i prilokaina (tab. 1).

tabela1
ms1

Istotne jest kontrolowanie dawki podawanego leku zarówno powierzchniowo, jak i w postaci iniekcji, gdyż u dzieci może dojść dość łatwo do jej przekroczenia przy nieuwzględnieniu środków aplikowanych na powierzchnię błony śluzowej. Należy pamiętać, że ulegają one również wchłanianiu i mogą mieć udział w dawce całkowitej leku, a przy stosowaniu różnych leków powodować reakcje krzyżowe. Według danych z piśmiennictwa dzieci z atopią mogą częściej wykazywać wrażliwość na leki powierzchniowo znieczulające (estry) niż roztwory do wstrzyknięć (amidy) (6, 9).
W przypadku stosowania systemów CCLAD kropla płynu znieczulającego, który pojawia się na końcu igły, stanowi po przyłożeniu do błony śluzowej na około 10-15 sekund sposób zniesienia czucia powierzchniowego okolicy, gdzie następnie po nakłuciu tkanki deponowane będzie znieczulenie. Ważne, że jest to ten sam lek i ilość podawanego płynu z ampułki jest kontrolowana podczas całego procesu znieczulenia (ryc.1)



Ryc.1. Kropla płynu na końcówce igły pozwala po przyłożeniu do powierzchni błony śluzowej na uzyskanie znieczulenia powierzchniowego (na zdjęciu znieczulenie komputerowe Calaject, Ronvig).

Bezpieczeństwo stosowania leków do znieczuleń miejscowych w stomatologii dziecięcej

Najczęściej spotykanym działaniem niepożądanym leków do znieczuleń miejscowych jest reakcja toksyczna, będąca efektem podania ich donaczyniowo.

W przypadku dzieci istnieje, większe niż w przypadku osób dorosłych, ryzyko przekroczenia maksymalnej dopuszczalnej dawki. Wielkość zalecanej dawki leków znieczulających miejscowo zależy od stanu fizycznego pacjenta, miejsca gdzie podawane będzie znieczulenie, unaczynienia tkanki oraz sposobu podawania (6). Dokładne określenie rekomendowanej w danym przypadku dawki jest bardzo trudne u dzieci, ponieważ oprócz czynników wymienionych powyżej powinno uwzględniać wiek, masę ciała i ogólny stan zdrowia pacjenta.

W przypadku dzieci poniżej 10. roku życia o prawidłowym rozwoju fizycznym i właściwej dla wieku masie ciała maksymalną dawkę leku można ustalić, stosując standardową formułę (zasada Clarka) (10).

W stomatologii dziecięcej często istnieje obawa o ryzyko wystąpienia reakcji toksycznych lub alergicznych, szczególnie jeśli pacjent nie był nigdy wcześniej znieczulany.

Reakcje alergiczne na leki do znieczuleń miejscowych są bardzo rzadkie. Najczęściej dotyczą prokainy. Obserwowano reakcje krzyżowe między prokainą i lidokainą. Składnikiem odpowiedzialnym za wywołanie tej reakcji jest kwas paraaminobenzoesowy (PABA). Reakcje alergiczne mogą manifestować się w postaci pokrzywki, zmian skórnych, obrzęku naczynioruchowego, podwyższonej ciepłoty ciała, wrażliwości na światło oraz anafilaksji (6).

Pacjenci, którzy w wywiadzie zgłaszają alergię na leki do znieczuleń miejscowych powinni być skierowani na testy skórne i prowokacyjne (PVT). U pacjentów z potwierdzoną alergią na wodorosiarczany zaleca się leki do znieczuleń bez środków obkurczających naczynia (3, 6).

Należy zachować jednak dużą ostrożność przy ich podawaniu ze względu na szybkie systemowe wchłanianie, które może prowadzić do przedawkowania, szczególnie u dzieci (5).

Reakcje toksyczne po podaniu leku do znieczuleń miejscowych dotyczą w pierwszej kolejności układu sercowo-naczyniowego i ośrodkowego układu nerwowego. Stymulacja centralnego układu nerwowego może wywołać toksyczną reakcję naczynioruchową: tachykardię, pobudzenie, pocenie się i nadreaktywność. Depresja natomiast prowadzi do bradykardii, niedotlenienia i zatrzymania krążenia (5, 10).

W celu minimalizowania ryzyka wystąpienia reakcji toksycznych i działań niepożądanych konieczne jest przestrzeganie technik podawania znieczuleń miejscowych, zalecanych dawek leków oraz uważna obserwacja pacjenta. Według danych z piśmiennictwa zaleca się wykonywać aspirację przed każdą iniekcją oraz podawać znieczulenie bardzo powoli (8, 11).

Istotą technologii komputerowych systemów podawania znieczulenia jest automatyczne deponowanie środka znieczulającego miejscowo pod określonym ciśnieniem i z prędkością dostosowanymi do rodzaju znieczulenia, a także z uwzględnieniem charakterystyki tkanki w miejscu iniekcji (12).

W rezultacie uzyskuje się wysoce efektywne, kontrolowane i bardziej komfortowe dla pacjenta znieczulenie miejscowe również w wymagających okolicach jamy ustnej, takich jak podniebienie czy też szpara ozębnej. Stosowanie systemów komputerowych pozwala na zmniejszenie dolegliwości bólowych i dyskomfortu w trakcie i po iniekcji, ale wymaga dłuższego niż przy konwencjonalnych metodach czasu podawania, co może stanowić pewne ograniczenie w przypadku dzieci, szczególnie niespokojnych i słabo współpracujących (13).

Kontrola zachowania dziecka podczas znieczuleń miejscowych często jest czynnikiem decydującym o powodzeniu leczenia. Należą do niej zarówno farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne metody postępowania z dzieckiem, aby w efekcie doprowadzić do osiągnięcia stanu uspokojenia i zmniejszonego napięcia psychoruchowego (3).

ms2

Niektórzy autorzy zalecają kontrolowanie pozycji głowy dziecka podczas podawania znieczulenia, aby uniknąć przypadkowego urazu tkanek miękkich warg, policzków, języka podczas gwałtownych ruchów pacjenta (8). Operator powinien mieć kontrolę nad miejscem iniekcji oraz pewne oparcie dla ręki, palców podczas deponowania płynu. Systemy komputerowe, na przykład duński system Calaject, pozwalają na chwyt pisarski końcówki podającej, a także lepszą kontrolę i precyzję podczas podawania znieczulenia, co zwiększa bezpieczeństwo w porównaniu do wstrzyknięć z użyciem tradycyjnej strzykawki (13) (ryc. 2).


Ryc. 2. Precyzyjne i bezpieczne podawanie znieczulenia umożliwia wygodny chwyt pisarski dzięki odpowiedniej grubości uchwytu systemu Calaject.

O bezpieczeństwie znieczuleń u dzieci decydują między innymi właściwy dobór środka znieczulającego do typu zabiegu, czasu trwania i rozległości, odpowiednia dawka zapewniająca efekt analgezji, a jednocześnie minimalizująca toksyczne działanie anestetyku oraz odpowiednia do rodzaju zabiegu technika wykonania znieczulenia.

Znieczulenia miejscowe u dzieci nie różnią się istotnie od tych stosowanych u osób dorosłych. Należy jednak uwzględnić pewne różnice anatomiczne w budowie kości szczęki i żuchwy oraz farmakokinetykę leków stosowanych u dzieci (8).

Kości u dzieci mają mniejszą spoistość, co umożliwia szybszą i bardziej efektywną dyfuzję roztworu znieczulającego. Penetracja igły w tkanki powinna mieć także mniejszy zakres. Z tego powodu w większości sytuacji klinicznych znieczulenie nasiękowe lub śródwięzadłowe jest wystarczające do bezbolesnego przeprowadzenia zabiegów u dzieci. Znieczulenia przewodowe u dzieci obarczone są wysokim ryzykiem powikłań, stąd wskazania do ich wykonania są obecnie bardziej restrykcyjne (1, 8, 10).

W każdym przypadku obligatoryjnie, aby wykonać zabieg znieczulenia miejscowego u dziecka, jest wymagana zgoda rodziców/opiekunów oraz pacjenta (jeśli ukończył 16 rok życia). Dodatkowo rodzice powinni być dokładnie poinformowani o istocie znieczulenia miejscowego, czasie jego trwania i pojawiających się objawach (tab. 2, 3, 4).

tabela2
tabela3
tabela4

Na wybór rodzaju środka znieczulenia miejscowego i techniki mają wpływ między innymi wiek pacjenta, stan zdrowia, anatomia i fizjologia okolicy poddawanej znieczuleniu, rodzaj zabiegu i czas jego trwania, pożądana głębokość znieczulenia, poziom porozumienia z pacjentem i jego zachowanie, poziom lęku, preferencje rodziców, dostępność sprzętu (10).

Przed przystąpieniem do znieczulenia miejscowego, aby zmniejszyć stres i lęk pacjenta, zaleca się stosowanie odpowiednich technik przygotowania do zabiegu, takich jak na przykład sedacja płytka wziewna lub farmakologiczna (1).

tabela5

Iniekcje anestetyku mogą powodować ból w tkankach, w trakcie deponowania, jak i po wstrzyknięciu. Dla komfortu i bezpieczeństwa małego pacjenta należy stosować techniki jak najmniej traumatyczne i nieinwazyjne (tab. 5).

Techniki znieczuleń miejscowych stosowane w stomatologii dziecięcej nie różnią się znacząco od tych wykorzystywanych u osób dorosłych. U dzieci wykonuje się takie znieczulenia jak: powierzchniowe, nasiękowe, przewodowe, śródwięzadłowe, domiazgowe, doprzegrodowe (8, 10).

Znieczulenie zębów szczęki u dzieci w większości przypadków polega na wykonaniu znieczulenia nasiękowego, co pozwala na uzyskanie efektu zarówno w przypadku zębów mlecznych, jak i stałych. U dzieci duży problem stanowią natomiast iniekcje podniebienne, które wiążą się zazwyczaj z dużymi dolegliwościami i dyskomfortem. Aby uniknąć wstrzykiwania od strony podniebienia można wykonać znieczulenie podniebienia poprzez wstrzyknięcie do brodawki międzyzębowej. Po znieczuleniu nasiękowym od strony przedsionka jamy ustnej wprowadza się krótką igłę 27G do brodawki międzyzębowej , a następnie w miarę przesuwania igły w kierunku strony podniebiennej wstrzykuje się środek znieczulający, aż do uzyskania anemizacji/zblednięcia tkanek. Powolne podawanie z zastosowaniem kontroli prędkości i ciśnienia płynu CCLAD pozwala uniknąć szczególnie nieprzyjemnych u dzieci iniekcji podniebiennych (8, 10).

Wykazano dużą skuteczność znieczuleń śródwięzadłowych wykonywanych przy pomocy CCLAD w przypadku zębów w szczęce, głównie do zabiegów chirurgicznych (ekstrakcje zębów mlecznych) i leczenia zachowawczego (zęby mleczne, zęby stałe z zakończonym rozwojem korzenia) (13). U dzieci zwykle nie ma wskazań do wykonywania znieczuleń przewodowych w szczęce.

W żuchwie w celu znieczulenia zębów mlecznych zaleca się głównie znieczulenie nasiękowe i śródwięzadłowe (PDL) (13).

Znieczulenia PDL wykonywane przy użyciu systemów komputerowo kontrolowanego podawania znieczulenia stosowane są z powodzeniem u dzieci. Dają możliwość uzyskania właściwej głębokości i czasu trwania znieczulenia pojedynczego zęba, bez niepożądanego znieczulenia tkanek miękkich, a dodatkowo pozwalają uzyskać skuteczne znieczulenie przy minimalnej ilości anestetyku (niska toksyczność) (14).

Znieczulenia PDL mogą być wykonywane w zębach stałych z zakończonym rozwojem korzenia, tak aby nie zaburzyć procesu apeksogenezy wskutek uszkodzenia cementu korzeniowego lub niedokrwienia w efekcie obkurczenia naczyń wierzchołkowych.

W przypadku zębów trzonowych stałych istnieją wskazania do wykonania znieczulenia przewodowego. Należy wówczas uwzględnić różnice anatomiczne w budowie kości żuchwy u dzieci. Otwór żuchwowy znajduje się bowiem na wysokości płaszczyzny zwarciowej, a u osób dorosłych przesuwa się średnio 7,4 mm ponad tę płaszczyznę. Igła powinna zostać wprowadzona na głębokość 15 mm. Ze względu na niższe położenie dostępność otworu żuchwowego jest większa, co podnosi szansę na powodzenie iniekcji. Jednak ze względu na duże ryzyko samouszkodzeń tkanek policzka, warg i języka znieczulenie przewodowe jest zalecane jedynie w wyjątkowych sytuacjach, gdy inne znieczulenia są nieskuteczne (8, 15).

Podsumowanie
Znieczulenie miejscowe stanowi kluczowy element procesu kontroli bólu i odgrywa szczególną rolę w adaptacji dziecka do leczenia stomatologicznego.

Istnieją poszukiwania takich technik podawania znieczuleń miejscowych, które byłyby mało inwazyjne i obarczone niewielkim dyskomfortem dla dziecka, pozwalając na uzyskanie pozytywnej postawy do zabiegów stomatologicznych w przyszłości.

Bezpieczeństwo znieczuleń przy stosowaniu systemów CCLAD, na przykład systemu komputerowego Calaject, w przypadku wykonywania znieczulenia u dzieci zapewniają: stabilny chwyt pisarski umożliwiający kontrolowanie położenia igły w tkankach, automatyczna aspiracja, powolne i kontrolowane wprowadzanie igły, stosowanie techniki przednakłucia, rotacji, znieczulenia ścieżki, powolne, z kontrolowaną prędkością podawanie mniejszej ilości płynu niż przy tradycyjnym znieczuleniu (14).

Dzięki nowym technologiom CCLAD jest możliwe ograniczenie ilości środka znieczulającego koniecznego do uzyskania efektu (mniejsza toksyczność), zmniejszenie dolegliwości podczas podawania i po iniekcji (mniejsza traumatyzacja tkanek) oraz stosowanie technik znieczulenia trudnych do wykonania metodami tradycyjnymi (śródwięzadłowe, domiazgowe, doprzegrodowe) (15).

Z badań Bing i wsp. wynika, że dłuższy czas ekspozycji tkanki na wysokie stężenie środka znieczulającego prowadzi do zwiększonego ryzyka uszkodzenia mitochondriów komórkowych w procesie autofagii. Ryzyko jest tym większe, im młodszy wiek pacjenta, wyższe stężenie i koncentracja anestetyku oraz im dłuższy czas utrzymywania się efektu znieczulenia (16).

Wprowadzenie systemów komputerowo sterowanego podawania znieczulenia (CCLAD) dzięki dostosowaniu do warunków anatomicznych prędkości i ciśnienia płynu pozwala ograniczyć dawkę leku niezbędną do uzyskania skutecznego i bezpiecznego znieczulenia u dzieci. Dodatkowo nowoczesny wygląd urządzeń nie budzi nieprzyjemnych skojarzeń, tak jak konwencjonalna strzykawka, i pozwala budować pozytywną relację dziecko-dentysta.


Piśmiennictwo
1. Klingberg G. i wsp.: Best clinical practice guidance for local analgesia in pediatric dentistry, an EAPD policy document. Eur. Arch. Paediatr. Dent., 2017, 18, 5, 313-321.
2. Peedikayil F.C, Vijayan A.: An update on local anesthesia for pediatric dental patients. Anesth. Essays Res., 2013, 7, 1, 4-9.
3. Sobczak M. i wsp.: Środki znieczulenia miejscowego w stomatologii dziecięcej: zalecenia Polskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej. Polska Stomatologia Dziecięca, 2017, 4, 6-10.
4. Klingberg G. i wsp.: Local analgesia in paediatric dentistry: a systematic review of techniques and pharmacologic agents. Eur. Arch. Paediatr. Dent., 2017, 18, 5, 323-329.
5. Yagiela J.A.: Adverse drug interactions in dental practice: interactions associated with vasoconstrictors. J. Am. Dent. Assoc., 1999, 130, 5, 701-709.
6. Scott D.B.: Toxicity caused by local anaesthetic drugs. Br. J. Anaesth., 1981, 53, 553-554.
7. Chi D. i wsp.: Lip biting in a pediatric dental patient after dental local anesthesia: A case report. J. Pediatr. Nurs., 2008, 23, 490-493
8. Ram D., Peretz B.: Administering local anaesthesia to paediatric dental patients current status and prospects for the future. Int. J. Paediatr. Dent., 2002, 12, 2, 80-89.
9. Kravitz N.D.: The use of compound topical anesthetics: A review. J. Am. Dent. Assoc., 2007, 138, 10, 1333-1339.
10. Malamed S.F. Handbook of Local Anesthesia. Wyd. 5. Elsevier Mosby, St. Louis 2004.
11. Haas D.A.: An update on local anesthetics in dentistry. J. Can. Dent. Assoc., 2002, 68, 9, 546-551.
12. Ogle O.E., Mahjoubi G.: Local Anesthesia: Agents, Techniques, and Complications. Dent. Clin. North Am., 2012, 56, 1, 133-148.
13. Baghlaf K., Elashiry E., Alamoudi N.: Computerized intraligamental anesthesia in children: A review of clinical considerations. J. Dent. Anesth. Pain Med., 2018, 18, 4, 197-204.
14. Feda M. i wsp.: A comparative study of children’s pain reactions and perceptions to AMSA injections using CCLAD versus traditional injections. J. Clin. Pediatr. Dent., 2010, 34, 3, 217-222.
15. Mittal M. i wsp.: Pain perception: computerized versus traditional local anesthesia in pediatric patients. J. Clin. Pediatr. Dent., 2015, 39, 5, 470-474.
16. Zhuang H i wsp.: Local anesthetics induce autophagy in young permanent tooth pulp cells. Cell Death Discov., 2015, 1, 15024.

Żródło: magazynstomatologiczny